Kaip formuluoti diagnozę prieš pasirenkant kodą
- Klinikinė ašis: kas daugiausiai lėmė tyrimus, gydymą ir resursų sunaudojimą (tai taps pagrindine diagnoze).
- Specifiškumas: etiologija (jei patvirtinta), lokalizacija/šonas, stadija ar sunkumas, laiko ryšys (ūmus/lėtinis, pooperacinė, iatrogeninė).
- Gretutinės būklės: užkoduokite tas, kurios pakeitė sprendimus (dozes, tyrimų apimtį, anesteziją, stebėseną).
- Pastabos: iš lentelinės dalies perskaitykite Includes/Excludes, „Code first“, „Use additional code“ nurodymus.
Dažniausios situacijos ir kodavimo pavyzdžiai
1. Pneumonija su patvirtintu sukėlėju
Klinika: pacientas karščiuoja, dusulys, rentgenologiškai infiltratai. Kraujų/skrutinio pasėlyje – Streptococcus pneumoniae.
Formuluotė: bakterinė pneumonija dėl S. pneumoniae.
Kodavimas: pagrindinė diagnozė – J13 (pneumokokinė pneumonija). Papildomų kodų nereikia, jei etiologija „įsisiūta“ į patį kodą. Jei etiologija būtų, pavyzdžiui, H. influenzae, pasirinktinas J14; nepatikslinta – J18.9.
Pastabos: jei būtų sepsis, vadovaujamasi „Code first“/„Use additional code“ sąveika (pirmiau – pagrindinė būklė, tuomet – sukėlėjas, jei reikalaujama). Simptomai (R50 karščiavimas) paprastai nekoduojami, nes etiologija nustatyta.
2. 2 tipo cukrinis diabetas su polineuropatija
Klinika: lėtinis 2 tipo CD, parestezijos, EMG patvirtina simetrinę distalinę polineuropatiją.
Formuluotė: 2 tipo cukrinis diabetas su diabetine polineuropatija.
Kodavimas: E11.4 (2 tipo CD su neurologinėmis komplikacijomis) ir, jei lokalios taisyklės reikalauja, detalizacinis kodas polineuropatijai (kai kuriose modifikacijose – specifinė subkategorija; kitur – pakanka E11.4). Gretutinės (pvz., hipertenzija I10) koduojamos, jei jos keitė gydymą.
Pastabos: vengti bendro E11.9, kai dokumentacijoje aiškiai aprašyta komplikacija.
3. Ūminis miokardo infarktas (STEMI) – kairioji priekinė nusileidžiančioji (LAD)
Klinika: krūtinės skausmas, EKG ST pakilimas V1–V4, troponinai ↑, koronarografija – LAD okliuzija.
Formuluotė: ūminis priekinės sienos STEMI; atlikta pirminė PCI su stentu.
Kodavimas: I21.0 (ūminis transmuralinis MI priekinėje sienoje) + procedūrų klasifikatoriaus kodai PCI/stentui (procedūros nėra TLK, bet būtinos apmokėjimui). Gretutinės (pvz., cukrinis diabetas) – jei jos turėjo įtakos strategijai ar komplikacijoms.
Pastabos: simptomų R07 (krūtinės skausmas) nekoduojame, nes etiologija patvirtinta ir simptomai nėra atskiras gydymo objektas.
4. Ūminis apendicitas su perforacija ir peritonitu
Klinika: ūmus pilvo skausmas, KT – perforuotas apendicitas, intraoperaciškai – pūlingas peritonitas.
Formuluotė: ūminis perforuotas apendicitas su apibendrintu peritonitu; atlikta apendektomija, drenažai, antibiotikai.
Kodavimas: K35.2 (ūminis apendicitas su perforacija ir peritonitu; tikslus subkodas priklauso nuo nacionalinės modifikacijos detalumo). Papildomi kodai sukėlėjui – jei nurodo pastabos ir jei patvirtinta mikrobiologiškai (pvz., B96.* kaip papildomas etiologijos kodas, jei to reikalaujama).
Pastabos: aiškiai įvardyta komplikacija (peritonitas) – rinktis atitinkamą subkategoriją, ne bendrą K35.9.
5. Lėtinis obstrukcinis plaučių susirgimas (LOPL) su paūmėjimu ir pneumonija
Klinika: LOPL anamnezėje, šiuo metu paūmėjimas; krūtinės rentgenograma – pneumonija; hipoksemija, antibiotikai, bronchodilatatoriai.
Formuluotė: LOPL paūmėjimas, bakterinė pneumonija (jei patogenas patvirtintas – nurodomas).
Kodavimas: J44.1 (LOPL su ūminiu paūmėjimu) + atskiras pneumonijos kodas (pvz., J13/J14/J18.* priklausomai nuo etiologijos). Jei nustatytas patogenas ir lentelinė dalis nurodo, galima pridėti papildomą etiologijos kodą.
Pastabos: nepamirškite hipoksemijos ar respiracinio nepakankamumo (J96.*), jei tai turėjo įtakos gydymui (deguonies terapija, NIV).
6. Liemens odos kontaktinis dermatitas dėl nikelio
Klinika: paraudimas, niežėjimas kontaktuojant su bižuterija, epikutaniniai testai – nikelis teigiamas.
Formuluotė: alerginis kontaktinis dermatitas dėl nikelio, liemens sritis.
Kodavimas: L23.0 (alerginis kontaktinis dermatitas dėl metalo) + vieta nurodoma dokumente, bet TLK-10-AM paprastai neturi šono vietos subkodo šiai būklei. Jei būtina epidemiologijai ir leidžia taisyklės, galima pridėti išorinės priežasties ar veiksnio kodą.
Pastabos: „Ne kitaip apibrėžta“ (NOS) subkategorijų venkite, jei turite etiologiją.
7. Vaistų nepageidaujama reakcija: angioedema nuo AKF inhibitoriaus
Klinika: angioedema prasidėjo pradėjus vartoti AKF inhibitorius; hospitalizacija, vaistas nutrauktas.
Formuluotė: vaistų sukelta angioedema (AKF inhibitorius).
Kodavimas: T78.3 (angioneurozinė edema) kaip klinikinė pasekmė + papildomas kodas, identifikuojantis vaisto klasę (pvz., Y57.9 ar konkretesnis, priklausomai nuo modifikacijos reikalavimo „Use additional code“). Kai kuriose schemose vartojami T36–T50 diapazono kodai vaistų sukeltai būklei identifikuoti.
Pastabos: laikykitės „Code first“/„Use additional code“: pirma – būklė, vėliau – priežastinis agentas, jei taip reikalaujama lentelinėje dalyje.
Simptomai prieš etiologiją: kada palikti simptomą?
R skyriaus kodai (simptomai) naudojami, kai etiologija nepatvirtinta arba kai simptomas buvo atskiras gydymo objektas (pvz., ūmaus skausmo valdymas su analgezija, net jei etiologija nustatyta vėliau). Patvirtinus ligą, simptomų kodai paprastai neatkartojami.
Gretutinės ligos ir jų įtaka
Gretutines diagnozes koduokite tik tada, jei jos keitė gydymą: pvz., cukrinis diabetas, lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, nutukimas, kraujo krešėjimo sutrikimai. Jei jos buvo tik „istorinės“ ir nesvarbiai įtakojo sprendimus, jų nurodyti nereikia. Tačiau jei dėl jų koreguotos dozės, skirtos profilaktikos priemonės, praplėsta stebėsena – įtraukite.
Dažniausios klaidos ir kaip jų išvengti
- Kodas parinktas tik iš rodyklės: visada patvirtinkite lentelinėje dalyje, perskaitykite pastabas.
- Per mažai specifiškumo: paliekamas „NOS“, nors dokumentuose aiškiai nurodyta etiologija ar komplikacija.
- Neužkoduotos gretutinės: praleidžiamos būklės, kurios realiai keitė gydymą.
- Neteisinga tvarka: nesilaikoma „Code first“/„Use additional code“ nurodymų (ypač infekcijoms, iatrogeninėms būklėms, traumoms).
- Simptomų perteklius: paliekami simptomai, kai etiologija jau patvirtinta ir simptomas nebuvo atskiras gydymo tikslas.
DUK: trumpi atsakymai į dažniausius klausimus
Ar visada privalomas ketvirtasis simbolis po taško?
Ne. Kai kurios kategorijos pakankamai specifiškos be jo. Tačiau jei lentelinė dalis reikalauja detalumo, ketvirtasis simbolis būtinas.
Ar procedūros koduojamos TLK-10-AM?
Diagnozės – TLK, procedūros – atskirame procedūrų klasifikatoriuje. Tačiau diagnozės ir procedūros kartu lemia apmokėjimą (pvz., DRG grupę), todėl abi pusės turi būti pilnai užkoduotos.
Kada naudoti papildomą sukėlėjo kodą?
Kai pagrindinis kodas etiologijos neapima ir lentelinėje dalyje nurodyta „Use additional code“. Patvirtintą patogeną verta koduoti dėl epidemiologijos ir specifiškumo.
Ar galima palikti tik simptomą, jei ligos įtarimas stiprus?
Taip, kol nėra patvirtinimo. Vėliau, patikslinus diagnozę, simptomų kodai paprastai pašalinami arba nebekartojami.
Kaip pasirinkti pagrindinę diagnozę, kai yra kelios aktyvios būklės?
Rinkitės tą, kuri daugiausiai lėmė tyrimus, gydymą ir resursų sąnaudas. Kitos reikšmingos būklės – gretutinės, jei keitė sprendimus.
Greita atmintinė kasdieniam kodavimui
- Formuluokite specifiškai: etiologija, lokalizacija/šonas, stadija/sunkumas, laiko ryšys, komplikacijos.
- Rodyklė → Lentelė: visada patvirtinkite kodą lentelinėje dalyje ir perskaitykite pastabas.
- Laikykitės nurodymų: „Code first“, „Use additional code“, „Excludes“ taisyklių.
- Įtraukite tik reikšmingas gretutines – tas, kurios keitė gydymo taktiką.
- Venkite perteklinių simptomų nustačius etiologiją (nebent simptomas buvo savarankiškas gydymo tikslas).
