TLK klasifikacija: struktūra ir lygiai

Tarptautinė ligų klasifikacija (TLK) – tai vieningas ligų, būklių, simptomų ir kai kurių išorinių priežasčių klasifikatorius, leidžiantis sveikatos sistemoms kalbėti ta pačia kalba. Teisingai suprasta struktūra ir jos lygiai padeda tiksliai parinkti kodą, išvengti „NOS“ (ne kitaip apibrėžta) spąstų ir užtikrinti adekvatų paslaugų apmokėjimą. Šiame gide apžvelgiame TLK (ypač TLK-10 ir TLK-10-AM) logiką: nuo skyrių (A–Z) iki subkategorijų, papildomų kodų ir pastabų „Includes/Excludes“.

1. Architektūra iš viršaus į apačią

TLK yra daugiasluoksnė. Kiekvienas lygis suteikia vis daugiau specifiškumo:

Skyriai (Chapters): didžiosios medicinos sritys, žymimos raidėmis A–Z (pvz., „I“ – kraujotakos sistemos ligos, „J“ – kvėpavimo sistema, „C“ – piktybiniai navikai).
Blokai (Blocks): susijusių diagnozių rinkiniai skyriuje (pvz., I20–I25 – išeminės širdies ligos).
Kategorijos (Categories): trijų simbolių kodai (raidė + du skaitmenys), pvz., I10 – pirminė hipertenzija.
Subkategorijos (Subcategories): ketvirto simbolio lygmuo po taško (pvz., J18.9) suteikia papildomą detalę – potipį, lokalizaciją, sunkumą.

Tokiu būdu TLK leidžia pradėti nuo plataus klinikinio rėmo ir žingsnis po žingsnio „nusileisti“ į tikslų apibrėžimą.

Tarptautinė ligų klasifikacija. Nuotrauka: https://www.freepik.com/

2. Dvi pagrindinės dalys: rodyklė ir lentelė

Kiekviena kodavimo užduotis turi du etapus:

Alfabetinė rodyklė (Index): paieška pagal terminą/sinonimą, siekiant rasti preliminarų kodą arba jų diapazoną.
Lentelinė dalis (Tabular list): galutinio kodo parinkimas, perskaičius apibrėžtis, Includes/Excludes, kryžmines nuorodas ir specialias pastabas.

Kodo niekada nerenkame vien iš rodyklės – tik lentelinė dalis patvirtina, ar kodas tikrai atitinka kliniką.

3. Pastabos, kurios keičia viską

Lentelinėje dalyje esantys žymėjimai padeda teisingai riboti ar plėsti kodo taikymą:

Includes (Įtraukia): nurodo, kas konkrečiai patenka į šios pozicijos apimtį.
Excludes1/Excludes2 (Išskiria): nurodo būkles, kurios neturėtų būti koduojamos kartu arba turėtų būti koduojamos atskirai kitur.
Use additional code / Code first: tvarka, kaip sudaryti kombinacijas (pvz., pirmiausia koduojama pagrindinė būklė, po to – sukėlėjas ar pasekmė).
Notes (Pastabos): specialūs reikalavimai, pvz., kai privalomas papildomas kodas išorinėms priežastims.

4. Pagrindinė diagnozė, gretutinės ir komplikacijos

Pagrindinė diagnozė – būklė, labiausiai paaiškinanti tyrimus, gydymą ir resursų sunaudojimą. Gretutinės būklės koduojamos, jeigu jos turėjo įtaką sprendimams (dozėms, tyrimų apimčiai, anestezijai, stebėsenai). Komplikacijos turi būti įvardytos aiškiai (pvz., „pooperacinė“, „vaistų sukelta“) – dažnai turės atskirus kodus ir kitaip paveiks apmokėjimą (DRG).

5. Simptomai prieš etiologiją: kada palikti simptomą

Simptomo kodai (R skyriaus) naudojami, kai etiologija nepatvirtinta arba kai simptomas buvo savarankiškas gydymo tikslas (pvz., ūminis skausmo valdymas). Nustačius tikslų sutrikimą, simptomas paprastai nebekoduojamas.

6. Papildomi kodai ir „kryžminės“ kombinacijos

Norint atspindėti visą klinikinį vaizdą, dažnai reikia daugiau nei vieno kodo:

Etiologijos kodai: nurodyti patvirtintą sukėlėją (pvz., bakteriją), kai to reikalauja pastabos.
Išorinės priežastys: traumos mechanizmas, įvykio aplinkybės, vieta, veikla – svarbu epidemiologijai.
Vaistų nepageidaujamos reakcijos: derinamas poveikio kodas ir kaltininko (vaisto klasės) kodas.

TLK-10-AM nurodo tvarką: kurį kodą rašyti pirmą, kada privaloma papildyti ir kada vengti dubliavimo.

7. Sunkumo, lokalizacijos ir laiko dimensijos

Subkategorijos po taško leidžia nurodyti:

Sunkumą/stadiją: ūminė, lėtinė, paūmėjusi, remisija ir pan.
Lokalizaciją: kairė/dešinė, konkreti anatominė sritis (jei klasifikatorius numato).
Laiko ryšį: „pooperacinė“, „hospitalinė“, „status post“ ir kitos būsenos, nusakančios priežastinius ryšius.

8. Odos, onkologijos ir traumų ypatumai

Kai kurios sritys turi papildomų niuansų:

Navikai (C, D skyriai): būtina nurodyti elgseną (piktybinis, in situ, gerybinis), lokalizaciją, dažnai – morfologiją (jei taikoma vietinėse taisyklėse).
Traumos (S, T + išorinės priežastys): koduojama su anatominiais lygiais, vėliau – įvykio mechanizmas (V, W, X, Y) pagal pastabas.
Odos ir poodžio ligos (L): dažnai svarbi etiologija (alerginė, infekcinė) ir lokalizacija.

9. Ambulatorinis vs. stacionarinis kodavimas

Ambulatoriškai dažniausiai pakanka vienos aiškios pagrindinės ir 1–2 reikšmingų gretutinių. Stacionare – pilna mozaika: pagrindinė, gretutinės, komplikacijos ir visos svarbios procedūros (operacijos, endoskopijos, anestezija, transfuzijos, dializė), nes nuo jų tiesiogiai priklauso DRG grupė ir apmokėjimas.

10. Kaip dirbti greitai ir tiksliai: praktinė schema

Formuluokite diagnozę specifiškai: etiologija, lokalizacija, stadija/sunkumas, laiko ryšys, komplikacijos.
Raskite terminą rodyklėje: įveskite pagrindinį terminą ir sinonimus.
Patvirtinkite lentelinėje dalyje: perskaitykite „Includes/Excludes“, „Code first/Use additional code“.
Pridėkite pagalbinius kodus: sukėlėjui, išorinei priežasčiai, vaisto klasei – kai to reikia.
Įtraukite gretutines ir procedūras: tik tas, kurios keitė sprendimus ir resursus.
Peržiūra prieš uždarant: ar kodas maksimaliai specifiškas, ar neliko perteklinių simptomų.

DUK: dažniausiai kylantys klausimai

Ar galiu rinktis kodą vien pagal rodyklę?

Ne. Rodyklė – tik startas. Galutinį kodą būtina patvirtinti lentelinėje dalyje, nes ten pateikiamos esminės išlygos ir kombinavimo taisyklės.

Kada naudoti papildomą sukėlėjo kodą?

Kai lentelinėje dalyje nurodyta „Use additional code to identify organism“. Jei patogenas patvirtintas (pvz., kultūra), papildomas kodas pagerina specifiškumą ir epidemiologinę vertę.

Ar simptomus koduoti kartu su patvirtinta liga?

Paprastai – ne. Simptomai paliekami, kai jie buvo savarankiškas gydymo objektas (pvz., ūminio skausmo valdymas) arba kai etiologija nebuvo nustatyta.

Kiek gretutinių diagnozių reikia nurodyti?

Tiek, kiek turėjo reikšmingą įtaką gydymui, tyrimams ar stebėsenai. „Istorinės“ būklės be įtakos įprastai nekoduojamos.

Ar TLK-10-AM skiriasi nuo TLK-10?

Taip. TLK-10-AM pateikia išsamesnes taikymo taisykles, kryžmines nuorodas ir kartais – detalesnes subkategorijas. Visada vadovaukitės lokalizuota metodika, jei ji taikoma jūsų praktikoje.

Naudingas kontrolinis sąrašas kasdieniam darbui

Pagrindinė diagnozė: viena, aiški, atitinka klinikinę ašį.
Specifiškumas: etiologija, lokalizacija, stadija/sunkumas, ryšys.
Pastabos: įvertinti Includes/Excludes, Code first/Use additional code.
Kombinacijos: sukėlėjas, išorinė priežastis, vaisto klasė – kai reikalaujama.
Procedūros: užkoduoti visas reikšmingas intervencijas (apmokėjimui ir kokybei).
Peržiūra: pašalinti perteklinius simptomus, palikti tik kliniškai reikšmingą informaciją.