Ką reiškia „TLK kompensuojamas pacientas“?
„TLK kompensuojamas“ – tai paciento statusas, kai už jo gautas sveikatos priežiūros paslaugas (pagal galiojančias sutartis ir kainyną) apmoka PSDF lėšos. Kitaip tariant, gydymo įstaiga sąskaitą teikia ne pacientui, o TLK. Kad taip įvyktų, turi būti įvykdytos dvi pagrindinės sąlygos: galiojantis PSD draustumas ir paslauga suteikta pagal teisės aktus (pvz., su siuntimu, sutartinėje įstaigoje, pagal apmokamas paslaugų grupes).
Kas laikomi draustais PSD ir kompensuojamais pacientais?
Lietuvoje PSD apima plačią grupę asmenų. Žemiau – svarbiausios kategorijos:
- Lietuvos Respublikos nuolatiniai gyventojai, kurie moka PSD įmokas: dirbantieji pagal darbo sutartis (įmokas moka darbdavys), savarankiškai dirbantys (įmokas moka patys), kitos įmokas mokančios grupės.
- Valstybės lėšomis draudžiami asmenys (įmokas už juos moka valstybė): nepilnamečiai (iki 18 m.), dieninių studijų studentai, senatvės pensininkai, neįgalieji, registruoti bedarbiai, nėščiosios, motinystės/tėvystės atostogose esantys asmenys, socialinę paramą gaunantys ir kitos įstatyme numatytos grupės.
- Trečiųjų šalių piliečiai su galiojančiu leidimu gyventi Lietuvoje, kurie moka PSD įmokas arba priskiriami valstybės draudžiamiems.
- ES/EEE ir Šveicarijos apdraustieji, kuriems reikalingos mediciniškai būtinos paslaugos jų laikinos viešnagės Lietuvoje metu ir kurie pateikia Europos sveikatos draudimo kortelę (ESDK/EHIC) ar laikiną jos pakaitalą.
- Pacientai su išankstinio leidimo planiniam gydymui forma S2 (ES teisė), kai jų šalies fondas įsipareigojo apmokėti planuotą gydymą Lietuvoje.
- Asmenys, kuriems taikoma laikinoji apsauga ar kitas specialus statusas, suteikiantis PSD ar prilyginantis būtinajai pagalbai – pagal galiojančius teisės aktus ir tarptautines sutartis.
Ką TLK apmoka draustiems pacientams?
Kai draustumas galioja ir pacientas kreipiasi į sutartį su TLK turinčią gydymo įstaigą, apmokama:
- Pirminė sveikatos priežiūra (šeimos gydytojas, bendruomenės slaugytoja, dalis tyrimų ir procedūrų).
- Antrinio/tercinio lygio paslaugos su siuntimu (gydytojų specialistų konsultacijos, ambulatorinės procedūros, stacionarinis gydymas, chirurgija ir kt.).
- Skubi būtinoji pagalba – visiems, nepriklausomai nuo draustumo (tačiau tolesnis gydymas – tik draustiems arba pagal tarptautines taisykles).
- Kompensuojamieji vaistai ir medicinos pagalbos priemonės – pagal ligų ir skyrimo sąlygas.
- Profilaktika ir prevencinės programos (amžiaus, rizikos ir kvietimo pagrindu).
Paslaugos, suteiktos nesutartinėje įstaigoje ar be siuntimo tais atvejais, kai jis reikalingas, paprastai nėra apmokamos PSDF (išskyrus skubią pagalbą, atskiras išimtis ar kai pacientas pasirenka mokamas paslaugas).
Kaip nustatomas PSD draustumas?
Draustumas yra teisinis-faktinis statusas, kurį lemia įmokos ir valstybės draudimas. Jo nustatymas vyksta keliomis grandimis:
- Draudėjo deklaravimas ir įmokos. Darbdaviai teikia deklaracijas ir moka PSD už darbuotojus; savarankiškai dirbantys – patys. Valstybės draudžiamiems įmokas perveda valstybė.
- Registrai ir informacinės sistemos. PSD statusą kaupia centralizuotos informacinės sistemos (pvz., PSDF valdymo, „Sodra“ ir kt.). Pagal šiuos duomenis gydymo įstaiga mato, ar konkrečią dieną pacientas laikomas draustu.
- Patikra paslaugos teikimo metu. Registratūra ar gydymo įstaigos apskaita, prisijungusi prie atitinkamų sistemų, tikrina draustumą realiu laiku pagal asmens kodą. Jei matomas nedraustas statusas, pacientui pasiūloma: (a) pateikti dokumentus, įrodančius teisę į apmokėjimą (EHIC, S2, valstybės draudžiamojo statuso pagrindas), (b) sumokėti už paslaugą arba (c) gauti tik būtinąją pagalbą.
Įrodymai ir dokumentai, kurių gali prireikti
- Asmens dokumentas (ID, pasas) su asmens kodu – PSD patikrai.
- Studento statusas (dieninės studijos), bedarbio registracija Užimtumo tarnyboje, neįgalumo pažyma, pensininko pažymėjimas – jei kyla klausimų dėl valstybės draudimo.
- ES/EEE/Šveicarijos svečiams – EHIC kortelė arba laikinas sertifikatas; planiniam gydymui – S2 forma.
- Trečiųjų šalių piliečiams – leidimas gyventi ir įrodymai apie PSD įmokas arba privatus draudimas (jei PSD netaikomas).
Dažnos situacijos, keliančios klausimų
„Turiu PSD skolą – ar paslaugos apmokamos?“
Skubi būtinoji pagalba suteikiama visiems. Tačiau planinės paslaugos gali būti nesuteikiamos arba turi būti apmokamos, jei paciento statusas rodo nedraustas (pvz., dėl įmokų nemokėjimo). Skolos padengimas ar draustumo atkūrimas paprastai atveria PSDF apmokėjimą nuo atkūrimo datos.
„Dirbu užsienyje – kas moka už gydymą Lietuvoje?“
Jei esate apdraustas kitoje ES/EEE šalyje ir Lietuvoje esate laikinai, būtinosios pagalbos paslaugos apmokamos pagal EHIC. Jei planuojate gydymą Lietuvoje – reikalinga S2 forma. Jeigu gyvenate Lietuvoje, bet PSD mokate kitoje šalyje, įsitikinkite, kad turite tinkamą tarpvalstybinį dokumentą.
„Esu savarankiškai dirbantis – kada laikoma, kad esu draustas?“
PSD statusas priklauso nuo to, ar deklaruotos ir sumokėtos PSD įmokos. Vėluojant – sistema gali rodyti „nedraustas“. Rekomenduojama reguliariai tikrinti įmokų būklę.
Kaip pacientui pačiam pasitikrinti draustumą?
- Prisijungus prie atitinkamų valstybinių e. paslaugų (per el. valdžios vartus) – matysite PSD įmokų ir statuso informaciją.
- Kreipiantis į savo poliklinikos registratūrą – darbuotojai mato statusą pagal asmens kodą.
- Klausimus dėl įmokų (ar skolos) padeda spręsti mokesčių ir socialinio draudimo informacinės linijos.
Kada TLK neapmoka?
- Paslaugos suteiktos be būtinojo siuntimo, kai jis privalomas (išimtys: skubi pagalba, kai kurios programos, tam tikros specialistų sritys).
- Paslaugos suteiktos nesutartinėje įstaigoje ir nėra taikomos išimtys.
- Pacientas yra nedraustas PSD (neapmokama už planines paslaugas, kompensuojamus vaistus ir kt.).
- Teikiamos mokamos paslaugos pasirinkimu (pvz., be eilės, papildomas komfortas, ne PSDF kainyne numatytos paslaugos).
Gydymo įstaigos vaidmuo ir paciento atsakomybė
Įstaiga prieš teikdama paslaugas turi teisę ir pareigą patikrinti PSD statusą bei reikalaujamus dokumentus (siuntimą, tapatybę, EHIC/S2 ir pan.). Pacientas atsakingas pateikti teisingus duomenis ir dokumentus, taip pat – pasirūpinti PSD įmokomis, jei jis nėra valstybės draudžiamas. Jeigu kyla ginčas dėl apmokėjimo, verta kreiptis į savo TLK konsultantus – jie padeda išsiaiškinti, kuriam fondui priskiriamas apmokėjimas ir kokie dokumentai būtini.
DUK
Ar skubi pagalba apmokama, jei nesu draustas?
Taip, būtinoji pagalba suteikiama visiems. Tačiau tęstinis/planinis gydymas, tyrimai, vaistai ar priemonės dažniausiai neapmokami, jei pacientas nedraustas PSD ar neturi EHIC/S2.
Ar galiu rinktis bet kurią privačią kliniką ir gauti apmokėjimą iš TLK?
TLK apmoka tik sutartines paslaugas – kai klinika turi galiojančią sutartį su TLK. Paslaugos be sutarties – paciento lėšomis (išskyrus išimtis).
Ar kompensuojami vaistai išrašomi tik draustiems?
Taip, kompensuojamųjų vaistų receptai galioja draustiems PSD pacientams ir pagal nustatytas indikacijas. Nedraustiems kompensacija netaikoma.
Ar reikia siuntimo pas gydytoją specialistą?
Dažniausiai – taip. Yra išimčių (pvz., ginekologas, odontologas vaikams, psichiatras ir kt.), bet daugeliu atvejų siuntimas būtinas, kad TLK apmokėtų.
Ką daryti, jei sistema rodo „nedraustas“, bet esu valstybės draudžiamas?
Kreipkitės į įstaigą arba TLK su dokumentais (studento pažyma, Užimtumo tarnybos registracija, neįgalumo/pensininko pažymėjimas ir pan.). Dažnai problema – duomenų neatnaujinimas; ją išsprendus, statusas atnaujinamas.
Praktiški žingsniai, padedantys išvengti nesklandumų
Prieš planinę konsultaciją pasitikrinkite PSD statusą e. paslaugose arba telefonu, pasirūpinkite reikalingu siuntimu ir asmens dokumentu, o jei esate iš kitos ES šalies – nepamirškite EHIC ar S2. Registracijos metu nurodykite visą aktualią informaciją apie savo draudimą. Tokia paprasta patikra dažniausiai apsaugo nuo netikėtų išlaidų, užtikrina sklandų paslaugos suteikimą ir leidžia TLK laiku ir teisingai apmokėti gydymo įstaigai.
