Kompensuojami vaistai nuo kraujo krešėjimo: ką būtina žinoti

Vaistai nuo kraujo krešėjimo – antitrombozinė terapija – gelbsti nuo insulto, plaučių embolijos, giliųjų venų trombozės ir kitų tromboembolinių komplikacijų. Lietuvoje dalis šių vaistų kompensuojami iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF), kai yra aiškios medicininės indikacijos ir laikomasi skyrimo taisyklių. Šiame straipsnyje aiškiai apžvelgiame, kam šie vaistai skiriami, kuo skiriasi pagrindinės grupės, kaip juos saugiai vartoti ir kaip veikia kompensavimas.

Kam skiriami antitromboziniai vaistai?

Antitromboziniai vaistai įprastai skiriami, kai trombo susidarymo rizika yra didesnė už kraujavimo riziką. Dažniausios indikacijos:

Prieširdžių virpėjimas (PV): siekiant išvengti insulto ir sisteminių embolijų.
Giliųjų venų trombozė (GVT) ir plaučių embolija (PE): ūmi terapija ir recidyvo profilaktika.
Po ortopedinių operacijų: trumpalaikė veninės trombozės profilaktika.
Mechaniniai širdies vožtuvai, kitos struktūrinės širdies būklės: ilgalaikė apsauga nuo trombų.
Išeminė širdies liga, stentai, insulto profilaktika: dažniau reikalingi antiagregantai (trombocitų funkciją slopinantys vaistai).

Kam skiriami antitromboziniai vaistai? Nuotrauka: https://www.freepik.com/

Pagrindinės vaistų grupės ir kuo jos skiriasi

Vitamnino K antagonistai (VKA): varfarinas

Veikia slopindami vitaminui K priklausomų krešėjimo faktorių sintezę. Reikalinga nuolatinė INR kontrolė (dažniausias tikslas 2,0–3,0; esant mechaniniams vožtuvams – individualiai). Privalumai: tinka sergant sunkiu inkstų nepakankamumu, yra universalus priešnuodis (vitaminas K, prireikus – protrombino kompleksas). Trūkumai: vaistų ir maisto (ypač vitamino K turinčių produktų) sąveikos, kintamas poveikis, dažnesni kraujo tyrimai.

Tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (TGA): apiksabanas, rivaroksabanas, dabigatranas, edoksabanas

Veikia tiesiogiai slopindami Xa ar IIa (trombino) aktyvumą. Privalumai: nereikia rutininės INR kontrolės, mažiau sąveikų, prognozuojama dozė. Atsargumas: priklausomybė nuo inkstų funkcijos (ypač dabigatrano), dozių korekcija pagal glomerulų filtracijos greitį, kūno masę, amžių, kartu vartojamus vaistus. Priešnuodžiai: idarucizumabas (dabigatranui), andexanet alfa (Xa inhibitoriams; taikymas ribotas ir individualiai vertinamas).

Antitrombocitiniai (antiagregantai): acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis, prasugrelis, tikagreloras

Slopina trombocitų agregaciją, dažniau skiriami po stentavimo, esant išeminės širdies ligos sindromams arba antrinei insulto profilaktikai. Tai – ne antikoaguliantai, bet ir jie neretai kompensuojami, kai indikacijos aiškios. Derinimas su antikoaguliantais galimas tik gydytojui nusprendus ir trumpą laiką, nes kraujavimo rizika išauga.

Kaip parenkamas vaistas ir dozė?

Parinkimą lemia indikacija, amžius, inkstų/ kepenų funkcija, svoris, kraujavimo rizika (pvz., HAS-BLED), insulto rizika (pvz., CHA₂DS₂-VASc), anksčiau patirti kraujavimai, vaistų sąveikos, nėštumas ar žindymas. Pavyzdžiui, sunkaus lėtinio inkstų nepakankamumo atveju TGA gali būti netinkami, tuomet renkamasi varfariną. Vaisto keitimas „profilaktiškai“ nerekomenduojamas – sprendžiama individualiai, įvertinus rizikas ir naudą.

Saugumas: kaip sumažinti kraujavimo riziką

Dozė ir režimas: vartokite tiksliai, kaip paskirta, to paties paros laiko principu.
Inkstų funkcija: TGA atveju periodiškai tikrinamas kreatininas ir koreguojama dozė.
Vaistų sąveikos: NVNU (ibuprofenas, diklofenakas) didina kraujavimo riziką; atsargiai su antidepresantais (SSRI/SNRI), kai kuriais antibiotikais, priešgrybeliniais ir vaistažolėmis (pvz., jonažole).
Alkoholis ir mityba: varfarinui svarbus pastovus vitamino K suvartojimas; dideli alkoholio kiekiai – griežtai nerekomenduotini.
Signaliniai simptomai: neįprastos mėlynės, kraujavimas iš dantenų, juodos išmatos, kraujas šlapime, staigus silpnumas ar galvos skausmas – nedelsiant kreipkitės pagalbos.

Operacijos, dantų procedūros, traumos

Planuojant invazines procedūras, gydytojas įvertina, ar reikia laikinai nutraukti vaistą ir kada jį atnaujinti. TGA dažniausiai nutraukiami 24–72 val. iki procedūros (priklausomai nuo kraujavimo rizikos ir inkstų funkcijos), varfarinui – ilgesnis „nuėjimas“ iki tikslo INR, kartais prireikia „bridging“ su mažos molekulinės masės heparinu. Po procedūros vaistas atnaujinamas kuo anksčiau, kai tik saugu hemostaziškai. Net ir planuojant „paprastą“ danties rovimą, privalu informuoti odontologą apie vartojamą antitrombozinį vaistą – savavališkai nenutraukite.

Nėštumas, žindymas ir specialios situacijos

Nėštumo metu pirmenybė teikiama mažos molekulinės masės heparinui; varfarinas ir dauguma TGA nėštumo metu nerekomenduojami. Esant kraujavimo opai, neseniai patirtam intracerebriniam kraujavimui ar aktyviai onkologinei ligai, sprendimai priimami multidisciplininiu konsiliumu. Vyresniems pacientams gali reikėti mažesnių dozių ir griežtesnės kontrolės.

Kaip veikia kompensavimas ir ką reikia žinoti pacientui

Lietuvoje antitromboziniai vaistai kompensuojami, kai yra patvirtintos medicininės indikacijos ir gydytojo paskirtas gydymas. Pagrindiniai principai:

E. receptas ir diagnozė: gydytojas (šeimos gydytojas ar specialistas) išrašo e. receptą pagal kompensavimo taisykles ir nurodo dozę bei vartojimo trukmę.
Lygiaverčiai preparatai ir bazinė kaina: vaistinėje pirmiausia siūlomas pigiausias lygiavertis be ar su maža priemoka. Renkantis brangesnį prekės ženklą, gali reikėti priemokos.
Trukmė: po GVT/PE įprasta trukmė 3–6 mėn., esant dideliai recidyvo rizikai – ilgiau. PV dažnai reikalingas ilgalaikis gydymas; tęstinumas svarbus norint išlikti kompensavimo schemoje.
Kontrolė: varfarinui – INR, TGA – inkstų funkcija ir klinikinė apžiūra. Dokumentuota kontrolė padeda pagrįsti tęstinumą ir kompensavimą.
Kelionės ir atsargos: planuodami keliones, aptarkite receptų pratęsimą ir turėkite užtektinai vaisto; pasitikrinkite, ar jūsų vaistas prieinamas užsienyje.

Dažniausiai užduodami klausimai (DUK)

Ar „kompensuojamas“ reiškia, kad vaistas bus nemokamas?

Nebūtinai. Dažniausiai kompensuojama iki bazinės kainos. Jei pasirinktas brangesnis prekės ženklas ar forma, gali būti priemoka. Visada klauskite vaistininko apie pigiausią lygiavertį variantą.

Ar TGA tikrai nereikalauja jokių tyrimų?

INR nereikalingas, tačiau periodiškai vertinama inkstų funkcija, anemijos/ kraujavimo požymiai, vaistų sąveikos ir laikymasis režimo. Kontrolė – retesnė nei varfarinui, bet būtina.

Ar galiu keisti dozę pagal savijautą?

Ne. Savavališkas dozės keitimas didina insulto arba kraujavimo riziką. Jei atsirado šalutinių reiškinių ar naujų vaistų, kreipkitės į gydytoją.

Ką daryti pamiršus dozę?

Vadovaukitės vaisto pakuotės lapeliu ar gydytojo nurodymais. Dažniausiai – jei prisiminėte netrukus, išgerkite; jei artėja kita dozė, praleiskite pamirštą ir tęskite įprastai. Nedvigubinkite dozės.

Ar galima derinti antikoaguliantą su aspirinu „profilaktiškai“?

Be gydytojo nurodymo – ne. Dvigubas slopinimas reikšmingai didina kraujavimo riziką ir taikomas tik išimtinais atvejais, trumpą laiką ir aiškioms indikacijoms esant.

Kas nutinka, jei prireikia skubios operacijos?

Gydytojai vertina paskutinės dozės laiką, inkstų funkciją ir pasitelkia specifinius priešnuodžius (jei prieinami) arba krešėjimo faktorių koncentratus. Visada pateikite sąrašą, kokius vaistus vartojate ir kada išgėrėte paskutinę dozę.

Kasdieniai žingsniai, kurie padeda išlikti saugiems

Turėkite vaistų kortelę ar užrašą telefone su vaisto pavadinimu ir doze; reguliariai matuokite kraujospūdį ir stebėkite kūno masę; laikykitės stabilaus režimo ir nepamirškite skysčių. Sumažinkite alkoholį, venkite nereikalingų NVNU, prieš pradedant naują papildą ar vaistą pasitarkite su gydytoju ar vaistininku. Jei rūkote – metas mesti: tai mažina širdies ir kraujagyslių įvykių riziką ir bendrai gerina gydymo rezultatus. Galiausiai, neslėpkite simptomų – geriau vienu skambučiu per daug, nei vienu per mažai, kai kalbama apie kraujavimą ar insulto požymius.