Kas apmoka ir kada taikoma kompensacija?
Kompensavimą administruoja ligonių kasos, o lėšos ateina iš PSDF. Kompensacija taikoma tik apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu ir tik tais atvejais, kai paslauga ar priemonė yra nurodyta galiojančiuose sąrašuose arba atitinka patvirtintą apmokėjimo tvarką. Paprastai reikia gydytojo siuntimo ar e. recepto, o paslaugos turi būti teikiamos įstaigoje, turinčioje sutartį su ligonių kasomis. Jei pasirinkta paslaugų teikėja neturi sutarties, kompensacija gali būti netaikoma arba taikoma tik dalinai.
Ką apima „kompensuojami“: pagrindinės kategorijos
- Vaistai ir medicininės pagalbos priemonės (MPP). Į sąrašus įtraukti vaistai bei MPP kompensuojami iki nustatytos bazinės kainos. Tai apima lėtinių ligų gydymą, specifinių būklių terapijas, slaugos priemones (pvz., įklotus), ortopedijos technines priemones ir kt.
- Tyrimai ir konsultacijos. Pirminės sveikatos priežiūros ir dalis specializuotų paslaugų, įskaitant KT/MRT, kompensuojamos esant medicininėms indikacijoms ir gydytojo siuntimui.
- Procedūros ir operacijos. Nuo dienos chirurgijos iki stacionarinio gydymo – kai yra indikacijos ir sutartis su ligonių kasomis, taikomas apmokėjimas pagal paslaugų aprašus.
Bazinė kaina, priemoka ir lygiaverčiai pasirinkimai
Dažniausiai taikomas principas – kompensuojama iki bazinės kainos. Jei pasirenkate brangesnį vaistą ar priemonę, skirtumą (priemoką) apmokate jūs. Vaistinėje visuomet turi būti pasiūlytas lygiavertis (tos pačios veikliosios medžiagos, dozės ir formos) variantas be arba su mažesne priemoka. Tas pats galioja ir MPP: pavyzdžiui, bazę atitinkantys įtvarai ar įklotai gali būti suteikiami be priemokos, tačiau už aukštesnės klasės dizainą ar papildomas funkcijas gali tekti sumokėti.
Kai kurioms būklėms taikomi skirtingi kompensavimo lygiai (pvz., iki 100 % bazės arba dalinė kompensacija). Galutinis dydis priklauso nuo diagnozės, indikacijų, socialinių kriterijų ir galiojančių taisyklių.
Kaip „veikia“ kompensuojami vaistai ir MPP vaistinėje?
- Gydytojas išrašo e. receptą arba parengia dokumentus MPP (paskyrimą, pažymą), aiškiai nurodydamas indikaciją, kiekį ir laikotarpį.
- Vaistininkas pasiūlo pigiausią lygiavertį be priemokos (jei toks yra) ir alternatyvas su priemoka. Galite rinktis: imti be priemokos arba primokėti už pasirinktą prekės ženklą/funkciją.
- Apmokama dalis pagal bazę. Vaistinė elektroniniu būdu pritaiko kompensaciją; jūs sumokate tik priemoką (jei yra) ir/ar nustatytą paciento mokėjimo dalį.
Kada reikia siuntimo ir kada – tik recepto?
Vaistams paprastai pakanka e. recepto, o tyrimams ir procedūroms dažnai būtinas siuntimas. Siuntime turi būti aiškiai pagrįsta indikacija; be jos net ir sutartinėje įstaigoje paslauga gali būti neapmokama. Ypač tai svarbu brangesniems tyrimams (KT, MRT), reabilitacijai ar ortopedijos techninėms priemonėms, kur reikalingas specialisto įvertinimas.
Privati ar valstybinė įstaiga: ar kompensacija galioja abiem?
Kompensacija taikoma tiek viešose, tiek privačiose įstaigose, jei jos turi sutartį su ligonių kasomis. Kai kurios privačios klinikos teikia dalį paslaugų su kompensacija, o už kitas gali reikėti mokėti pilną kainą. Prieš registruodamiesi pasidomėkite, ar konkreti paslauga jūsų pasirinktoje įstaigoje yra kompensuojama, ir ar nereikės papildomų priemokų (medžiagos, vienkartiniai priedai, komforto paslaugos).
Dažniausios klaidos ir kaip jų išvengti
- Neįvertinamas lygiavertis pasirinkimas. Jeigu nesidomite pigiausiu lygiaverčiu vaistu, galite permokėti už prekės ženklą, nors terapinis poveikis būtų toks pats.
- Nepatikrinamas draustumas. Jei nutrūkęs PSD draudimas, kompensacija netaikoma. Prieš vizitus patikrinkite, ar esate draustas.
- Pasirenkama nesutartinė įstaiga. Gali tekti mokėti pilną kainą, nors analogiška paslauga sutartinėje įstaigoje būtų apmokėta iš PSDF.
- Nepagrįstos indikacijos. Be medicininio pagrindimo kai kurie tyrimai ar priemonės nėra kompensuojami, net jei „tiktų profilaktiškai“.
Ką daryti, jei nesutinkate su priemoka ar atsisakyta kompensuoti?
Pirmiausia paprašykite paaiškinti raštu, kokiu pagrindu netaikoma kompensacija arba kodėl taikoma priemoka. Vaistinėje galite prašyti pateikti pigiausio lygiaverčio varianto pasiūlymą. Jei manote, kad teisės pažeistos (pvz., nepasiūlytas lygiavertis), kreipkitės į įstaigos administraciją ir savo teritorinę ligonių kasą. Ginčų atveju padeda gydytojo specialisto pažyma apie indikacijas ir (ar) antra nuomonė.
Ar galima įsigyti savo lėšomis ir vėliau atgauti dalį kainos?
Tokie atvejai galimi, bet jiems taikomos konkrečios sąlygos: paslauga ar priemonė turi būti kompensuojama pagal tvarkas, turi būti tinkamai išrašyti dokumentai (pvz., paskyrimas, sąskaitos), o tiekėjas/įstaiga – atitikti reikalavimus. Praktikoje tai aktualu, kai norima paslaugą gauti greičiau arba nėra laisvų vietų sutartinėje įstaigoje. Vis dėlto pirmiausia verta pasitikslinti savo teritorinėje ligonių kasoje, ar jūsų situacija atitinka kriterijus.
Kiek laiko galioja dokumentai ir kaip planuoti?
Receptų ir siuntimų galiojimas priklauso nuo paslaugos tipo ir gydytojo nurodymų. Vaistams galiojimas dažniausiai ribotas mėnesiais; MPP paskyrimams nustatomas laikotarpis ir kiekiai. Jeigu žinote, kad būsite išvykę ar turėsite ribotas galimybes atvykti, aptarkite su gydytoju rezervinį planą (pvz., kelių mėnesių receptų grafikas, MPP atsiėmimo periodai).
DUK: dažniausiai užduodami klausimai
Ar „kompensuojamas“ visada reiškia „nemokamas“?
Nebūtinai. Dažniausiai kompensuojama iki bazinės kainos. Jei renkatės brangesnį vaistą ar priemonę, mokėsite priemoką.
Ar galiu reikalauti konkretaus prekės ženklo be priemokos?
Ne. Be priemokos paprastai suteikiamas pigiausias lygiavertis. Konkretaus prekės ženklo pasirinkimas gali reikšti priemoką.
Ar kompensacija galioja privačioms klinikoms?
Taip, jei klinika turi sutartį su ligonių kasomis dėl konkrečios paslaugos. Prieš registraciją įsitikinkite, kad jūsų paslauga kompensuojama.
Ką daryti, jei vaistinėje sako, kad nėra bepriemonio varianto?
Paprašykite patikrinti kitus lygiaverčius preparatus, dozes ar pakuotes. Jei vis tiek nėra, galite pasiteirauti kitoje vaistinėje arba kreiptis į gydytoją dėl alternatyvos.
Ar galima derinti su papildomu (savanorišku) draudimu?
Galima. Papildomas draudimas gali padengti dalį priemokos ar paslaugas, kurių PSDF neapmoka, priklausomai nuo poliso sąlygų.
Ar vaikams ir senjorams galioja kitos kompensavimo taisyklės?
Dažnai – taip. Kai kurioms amžiaus grupėms ar socialinėms grupėms taikomi palankesni kompensavimo lygiai ar platesnės indikacijos, tačiau viską lemia galiojančios tvarkos ir gydytojo sprendimas.
Kasdieniai patarimai, padedantys sutaupyti
Visada prašykite pigiausio lygiaverčio varianto ir pasitikrinkite, ar tikrai reikalingos papildomos „komforto“ funkcijos, kurios didina priemoką. Planuokite vizitus ir receptų atsinaujinimą iš anksto, kad nepertrauktumėte gydymo ir nereikėtų skubiai pirkti už pilną kainą. Jei kyla abejonių dėl kompensavimo – klauskite gydytojo, vaistininko ir, esant reikalui, teritorinės ligonių kasos. Kuo aiškesnė indikacija ir dokumentai, tuo tiksliau pritaikoma kompensacija, o jūsų išlaidos – mažesnės.
